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自然流産（22週未満）
人工妊娠中絶 理由をお書きください。
減胎手術を受けた
妊娠22週以降の死産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
その他の異常 内容をお書きください。
生産
はい いいえ
わかる方は多胎の種類をお書きください。
経腟分娩 帝王切開 その他（両方など）
その他の方は方法をお書きください。
異常あり 異常なし
内容をお書きください。
1人 2人 3人
男 女
g
あり なし
健康 加療中 その他
具体的な内容をお書きください。
良好 問題あり
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