各種資料DL及び重要事項

このページでは、各種資料(同意書)のダウンロードや凍結物の保管手続きについての注意事項、体外受精による妊娠・出産の経過ご報告の記入などを行って頂けます。

  • 凍結物の保管手続き
  • 妊娠・出産経過報告
  • 各種資料ダウンロード


凍結物の保管手続きについて

保管についての重要事項

当院に保管されている凍結物(胚、精子)の保管期限は、原則1年間となっており、1年後の保管期日前までに「延長」「破棄」のいずれかのお手続きをして頂いております。
患者様より延長のご希望があった場合は1年ごとの延長を行っております。

当院に凍結物を保管されている方は、保管期限日までに、必ずお手続きをお願いいたします。

※詳しくは「凍結物の保管手続きについて」をご覧ください。

凍結物の保管手続きについて (156kb)

郵送の方へ
郵送の場合は下記宛にお願いいたします。

〒211-0063 神奈川県川崎市中原区小杉町1-510-1
ノア・ウィメンズクリニック 宛

ご来院の方へ
以下の時間内に受付しております。

月・火・木・土曜日の
午前11時~1時/午後3時~5時

※上記曜日及び時間外は受付できませんのでご注意ください。

原則的に、当院から更新に関してのご連絡は行いませんのでご注意ください。

  • 保管更新料のお支払い確認が取れない場合。
  • 保管期限日を過ぎてもご連絡が無い、つかない場合。

これらに関しては保存期間延長の意思が無いものとみなし、凍結物を破棄させて頂きます。その際、当院に対しての異議申し立ては一切受け付けません。

詳しくはこちらを必ずご覧ください。
凍結物の保管手続きについて (156kb)

凍結物の保管更新のお手続きの流れ

凍結物の保管更新はこのような流れで行います。


図:凍結物の保管更新のお手続きの流れ

保管更新、破棄のダウンロード書類

凍結物の延長・破棄の書類はこちらからダウンロードしてご利用ください。

凍結胚の保管延長同意書 (105kb)
凍結胚の破棄同意書 (192kb)
凍結精子の保管延長同意書 (98kb)
凍結精子の破棄同意書 (180kb)

※お引越しなどで住所変更をされた方は、必ず「住所変更届出書」をご提出下さい。
住所変更の届出書 (41kb)



妊娠・出産経過報告のお願い

経過報告フォームへの入力のお願い

当院にてART治療(体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植)を行い、妊娠された患者様には、その後の経過報告をお願いしております。
これは日本産婦人科学会に、ART治療を行った患者様の経過を報告するという義務があるため、妊娠され、転院された患者様の経過を当院で把握する必要があります。

また万が一、転院後に流産された場合でも、ご出産後と同様にご報告をお願いいたします。

報告して頂いた内容は、匿名のもと学会報告に使用させて頂きます。これによって個人情報が漏洩するということは決してありませんのでご安心ください。

経過報告は、妊娠出産経過報告書をダウンロードしていただき、記入・郵送していただくか、オンライン入力フォームにてお願いいたします。

経過報告のフォームはこちら



各種資料ダウンロード

こちらから各種資料をダウンロードして頂けます。ぜひご利用ください。

治療の説明

体外受精説明書はただいま作成中です。
出来次第公開いたしますので少々お待ちください。
こちらに公開前に体外受精の説明でご来院された方には、当日配布いたします。

妊娠出産経過報告書

妊娠出産経過報告書 (157kb)
※PDFを印刷して記入、郵送頂ける方はこちらをご利用ください。

フォーム入力をご利用の方
※クリックして頂くと入力フォームに移動しますのでそこからご入力ください。


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